CLÍNICA INSTITUTO DE UROLOGÍA Y SEXOLOGÍA

TAMAÑO DEL PENE / ALARGAMIENTO

Tamaño del pene

El tamaño del pene varia de acuerdo a la edad del paciente, tiene una parte externa o visible, teniendo diferentes medidas en erección o en flacidez. En flacidez su tamaño normal es mayor de 2 cm.,   al nacimiento, mayor a 2,5 cm. al año, mayor a 4 cm. antes de la pubertad, y mayor a 10cm. post pubertad. Estas dimensiones varían de individuo a individuo, razonablemente se acepta hasta dos desviaciones estándares como normal (ver grafico).

En erección total el tamaño del pene varia de 12-18 cm., con un tamaño medio de 14 cm. Se considera micropene aquel que en erección tiene un largo igual o inferior a 9 cm. , o presenta dos desviaciones estándares en flacidez ( ver grafico)


Alargamiento del pene.

Los métodos quirúrgicos permiten conseguir un alargamiento de entre 2 a 4 cms. Consisten básicamente en terapia hormonal liberación de ligamentos pubo-peneanos, desplazamiento de la piel y lipectomia pubica.

No encontramos recomendable el uso de alargadores peneanos, ya que podrían dañar la circulación y la innervación peneana.

¿El tamaño del pene es un problema psicológico?
Hay varones a veces inducidos por sus parejas    que le dan mucha importancia al tamaño del pene, lo que en ocasiones puede crear problemas psicológicos: caracterizados por disfunción eréctil ,  cuadros de angustia, baja  autoestima, depresión, etc. Si la evaluación psicológica lo requiere, contamos con médicos y psicólogos que efectúan un apoyo complementario al paciente.
Indicaciones para la cirugía de alargamiento de pene
Micro-penes o penes umbilicados
La pérdida traumática parcial del pene
Enfermedades urológicas congénitas o adquiridas, con acortamiento peneano significativo.
Requerimiento del paciente, con problemas psicológicos
resultados obtenidos con la cirugía de alargamiento de pene
El resultado es estable , permitiendo al paciente recuperar su auto estima y su sexualidad se hace mas placentera  y fluida

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Alargamiento del pene

Liposucción – lipoescultura abdominal / pubo-pélvica

De vez en cuando, un pene puede parecer pequeño, ya que está parcialmente cubierto de abundante grasa púbica o por un abdomen protuberante. En estas circunstancias, ya sea liposucción abdomino/púbico o una lipectomía  suprapúbica es probablemente la forma más práctica y segura de  proporcionar extensión visual del pene. El procedimiento complementa  la cirugía del pene y los genitales. Implica la eliminación de tejido graso excesivo que cubre parcialmente la parte proximal del pene en los pacientes obesos. Esta cirugía normalmente se hace como parte de un procedimiento de aumento de pene (Alter, 2007).

La disección /sección del ligamento suspensorio

La Sección /desplazamiento del ligamento suspensorio  de la sínfisis del pubis facilita  el movimiento hacia adelante del  pene (principalmente, los cuerpos cavernosos), permitiendo de ese modo que el pene adquiera mayor  longitud externa  en estado flácido y  erecto   (Roos & Lissoos  1994). Este efecto se puede lograr mediante una incisión pequeña en la zona  peno-púbica, mientras se estira el pene, permitiendo la disección  y sección del ligamento suspensorio del pene, separándolo del periostio del hueso púbico.
Para evitar las adherencias post-operatorias del pene , se efectúan diferentes procedimientos, ya sea  mediante la interposición de tejido graso o Aquamid rellenando el nuevo espacio creado por la disección. Otros equipos como  Alter et al (1998) recomiendan suturar un colgajo vascularizado desde el tejido lipomatoso del cordón espermático al periostio del  pubis  y Li et al. (2006) sugieren suturar un pequeña prótesis testicular a la base del pubis.
Una Tracción del  pene siempre debe seguir este procedimiento,  con el fin de permitir una cicatrización sin adherencias del ligamento suspensorio. Facilita la  mantención del  pene a  distancia del  pubis y permite estirar los cuerpos cavernosos.  En una primera fase  en post operatorio manualmente y luego puede ser utilizado un extensor de pene. Este proceso previene un acortamiento del pene y puede agregar longitud. Se utilizan equipos especiales » expansores de tejido » que promueven  la posición más  externa  del pene, tales como dispositivos de vacío , o los de  tracción simple (Li, 2006).
Algunos investigadores combinaron este tipo de operación con otros procedimientos quirúrgicos. Se analizaron los resultados de 260 casos de  sección del  ligamento del pene y un colgajo de piel. Ellos encontraron que el incremento medio de longitud era de 4 cm. Ningún paciente informó de un ángulo de la erección o alteraciones de la función eréctil disminuido. La mayoría de los pacientes estaban satisfechos, y la  tasa complicación fue mínima (Roos & Lissoos, 1994).
Klein analiza los resultados de la cirugía de aumento de pene que se llevó a cabo en 58 hombres jóvenes (edad media: 39,3 años) por 12 cirujanos de diferentes clínicas. En la cirugía se secciono sólo el ligamento suspensorio (17,2 %) o disección combinado con el aumento circunferencia por inyección de grasa (60,3 %) , injertos de grasa cutánea (10,3 %) , o pediculada  (6,9 %). El cambio resultante con estas técnicas, en la longitud del pene flácido fue significativos (Klein R, 1999).
Si la liberación del ligamento suspensorio se controla adecuadamente y es seguido por estiramiento del pene postoperatorio, existe una  ganancia de  longitud significativa ( > de 2 cm ). Esta  se puede esperar en la mayoría de los casos; complicaciones tales como disminución del ángulo de elevación del pene erecto, fenómenos paradójicos como acortamiento del pene y la inestabilidad del pene son relativamente raros (Li, 2006).

Los colgajos de piel

La piel peno-púbica  a veces puede evitar que se extienda más el  pene y en estas circunstancias,  se solucionan con colgajos de piel, que permiten avanzar la piel peno-púbica en el cuerpo del pene. Estos procedimientos se realizan generalmente como parte de la intervención de alargamiento permitiendo que la piel pueda cubrir sin tensión este pene alargado. Esto es de especial relevancia, cuando hay escasez de piel peneana  (una circuncisión demasiado agresiva  o tabique  peno-escrotal).
El procedimiento más comúnmente realizado es  el colgajo de avance V-Y invertida, que fue  descrito por primera vez por Long  (1990). Esta técnica fue posteriormente modificada  por Roos y Lissoos en 1994, en combinación con la disección del ligamento suspensorio, se utilizaron colgajos laterales para volver a unir el pene separado con el fin de recrear un nuevo ligamento suspensorio,  en una posición más anterior. El uso de colgajos cutáneos laterales es una ventaja, ya que añaden estabilidad al pene durante la erección y permiten mantener el ángulo de la erección.  Otras formas reportadas de colgajos de piel que son utilizados en la cirugía de alargamiento del pene son las Z plastias  bajas del abdomen, probablemente da los mejores resultados debido a un bajo riesgo de deslizamiento de  la piel escrotal sobre la superficie del pene (Alter, 2007) y el W – colgajo de reconstrucción. El resultado óptimo en el  incremento de la circunferencia del pene estaría indicado en obtener una mayor simetría y un grosor uniforme del pene.

Escroto-plastia

Muchos de estos pacientes tienen una zona  penoescrotal palmeadas ya sea congénita o por múltiples cirugías y la retracción del pene. El aspecto cosmético puede ser mejorado mediante el cierre de la incisión transversal en una forma vertical, a veces haciendo una cicatriz parcial. Una escisión de la piel puede mejorar la apariencia final. Es importante señalar cómo esta simple y fácil procedimiento mejora la apariencia estética del pene erecto y flácido. Esta técnica puede ser utilizada como procedimiento único o asociado a otro procedimiento complementario.

Liberación del ligamento suspensorio durante técnica  estándar de implante de prótesis de pene

Recientemente, Borges et al., Informaron sobre  su experiencia añadiendo la liberación del ligamento suspensorio durante el procedimiento estándar de implante de prótesis de pene (Borges, 2006). Recomiendan que el ligamento se seccione  en el preoperatorio. Varios estudios han demostrado que los pacientes que se someten a implante de  prótesis peneana en los cuerpos cavernoso  fibróticos, tienen significativamente menor eficacia y menor  satisfacción con el dispositivo protésico (Wilson, 2006).Mientras que la pérdida de la longitud del pene sigue siendo la  causa más probable de la disminución de la satisfacción con implante de  prótesis, no explica completamente el resultado, también  podría haber una disminución de la sensibilidad del pene, así como problemas en la eyaculación en los pacientes con fibrosis del pene (Mulcahy, 2000).

Incisión en V-Y invertida

Pene enterrado, invaginado o buried  penis

El pene enterrado es una condición congénita o adquirida que puede conducir a la obstrucción de flujo de orina, la falta de higiene, las infecciones de los tejidos blandos, y la inhibición de la función sexual normal. Las causas congénitas son a menudo debido a un mal desarrollo de la piel del cuerpo del pene, mientras que las condiciones adquiridas se asocian frecuentemente con obesidad mórbida. Los adultos con un pene enterrado, podrán optar por  vivir con su condición o someterse a programas de pérdida de peso. Sin embargo, los programas de pérdida de peso es lenta y muchas veces no permiten  «desenterrar» el pene, por otro lado, la falta de higiene,  eliminación incompleta  de orina, pueden conducir a la infección de los tejidos blandos. Los pacientes finalmente necesitan cirugía reconstructiva, siendo ésta más urgente si se presenta una infección asociada. (Wollin, 1990)
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Pene palmeados, o webbed penis

También llamados palmatus pene, es una fusión peno-escrotal adquirida o condición congénita en la que la piel del escroto se extiende en el eje del pene ventral hacia proximal.  El Cuerpo del pene está enterrado en el escroto o unido a la línea media del escroto por un pliegue o banda de piel. Las estructuras peneanas , uretra y cuerpos cavernosos durante la  erección pueden ser normales. El pene palmeado suele ser asintomático, pero la apariencia estética es a menudo inaceptable. Esta condición puede ser corregida por medio de técnicas quirúrgicas específicas.  En la forma congénita de la deformidad representa una anormalidad de la unión entre el pene y el escroto, el pene, la uretra, y el resto del escroto normalmente son normales.
El Pene palmeado,  también pueden ser adquiridos (iatrogénico) después de la circuncisión u otra cirugía del pene, que da  como resultado de la eliminación excesiva de la piel del pene ventral; el pene puede retraerse dentro del escroto, lo que resulta en la fimosis secundaria (el pene atrapado).

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Esquema comparativo de diferentes tipos de penes

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Hiploplasia genital compleja (pene y testiculos)

El tema se torna aún más complejo y difícil,  cuando existe evidencia de que los hombres tienen  testículos, migratorios , testículos pequeños  y/o mal desarrollados , el problema en estos casos  podría ser acentuado, ya que no habría  “efecto masa crítica” , con elevación y protrusión  hacia arriba y delante de la zona genital , así la protuberancia infrapúbica  observable  seria  mínima. Siendo esto visible no solamente al estar desnudo sino que  con ropa ajustada, “el defecto” seria visible  por todos.
Esto tiene un efecto secundario significativo.  La  confianza  general y “genital” puede verse afectada si hay pequeños testículos, con la percepción que el pene es pequeño, cuando de hecho es que el pene podría ser  normal en tamaño y forma. Ocasionalmente puede existir historia clínica asociada por ejemplo; cuadros de obesidad simple, hipotiroidismo, o de anomalías congénitas (fimosis, hipospadias, epispadias penes enterrados etc. ) .

El prepucio largo

El excedente de piel prepucial, se encuentra con frecuencia, puede  existir independientemente  una posible fimosis. Las razones de estas peticiones, esgrimidas por los pacientes son variadas , con respecto a  las indicaciones de  ablación de un prepucio largo, tratarlo puede favorecer una mejoría en la estética, también puede ser de índole cultural o religioso, a veces es un problema con la higiene personal. La técnica consiste en una eliminación parcial prepucio, la piel que tiene un reborde distal prepucial, se mantiene. El  revestimiento mucoso del prepucio persiste  cubriendo sólo la base del glande (postectomia).
También es posible llevar a cabo una resección completa  de la piel y la mucosa del prepucio, el glande es  entonces descubierto por completo (circuncisión clásica). Si la indicación  para esta cirugía es necesaria en casos de que exista una lesión del prepucio (patología congénita o adquirida fimosis  dermatológica…), por otro lado existen las indicaciones electivas  estéticas en un prepucio normal.

Lifting escrotal

Una distensión significativa de las bolsas escrotales aparece con la edad o en  algunos hombres. Esta anomalía  se encuentra a menudo en pacientes delgados.  El tratamiento consiste en la eliminación armoniosa del exceso del excedente de piel. La indicación es en general con fines estéticos, pero a veces hay  hipermovilidad testicular asociada, provocando fenómenos de dolor testicular variables en intensidad, evocando  en algunos casos torsión  o subtorsión -testicular.

ENGROSAMIENTO DE PENE

Materiales inyectables utilizados

La inyección de grasa.

La inyección de grasa autóloga, es  una técnica,  que permite aumentar la  circunferencia del pene. Esta técnica implica la utilización  de la grasa abdominal  y posteriormente inyectarla en el pene.  Panfilov (2006), informó, que la inyección de 40-68 ml de grasa autóloga en el pene se tradujo en un aumento de 2,6 – cm en circunferencia del pene.
La grasa autóloga es económica y poco alergénica, pero  los resultados, con  grasa autóloga son variables y existe un grado de resorción en algunos pacientes.

Inyección de gel de ácido hialurónico

La utilización de productos inyectables, con gel de ácido hialurónico, son ampliamente utilizados para el aumento de tejido blando facial. Recientemente, Kim et al (2003), informaron de sus hallazgos en el uso de este relleno de tejido, para el aumento de tamaño glande peneano en 187 hombres. El grupo de estudio se dividió en dos subgrupos: un grupo de 87 hombres, que habían sido sometidos previamente, a un injerto de grasa subcutánea para el aumento de la circunferencia del pene, pero sentían que el glande del pene seguía pequeño y un segundo grupo de 100 hombres que no habían sido sometidos a ningún tipo de procedimiento sobre el pene. El Gel de ácido hialurónico (2 ml.) se inyectó en el glande del pene, consiguiendo un aumento de la circunferencia glandular de 1,5 cm a un año de seguimiento. La tasa de satisfacción postoperatoria fue elevada, y no hubo reacciones adversas graves.

Inyección de aquamid

Aquamid® es un hidrogel de poliacrilamida, ofrece claras ventajas respecto de otros rellenos de tejido blando inyectables utilizados para procedimientos estéticos, de reconstrucción, tratamiento de Incontinencia Urinaria y últimamente en Incontinencia rectal. Este hidrogel proporciona un aspecto y una sensación al tacto similares a los del tejido subcutáneo natural,
Elaborado con la tecnología de hidrogel, Aquamid® está compuesto por un 97,5 % de agua apirógena y un 2,5 % de poliacrilamida entrecruzada (figura 1), lo que da como resultado una combinación única de elasticidad, viscosidad y estabilidad, ideal para relleno y reconstrucción  de tejido blando y esfintérico.
Figura 1: Estructura química de Aquamid.

Un modelo de la estructura química de Aquamid (Hidrogel de poliacrilamida) revela uniones cruzadas creadas por lazos covalentes y la base de polímero que, juntas, forman una molécula altamente estable y grande (no es atrapada por macrófagos, con efecto migratorio disminuido).

El tratamiento con Aquamid ®, en general se recomienda en mayores de 21 años. Pacientes con micro-pene, anomalías congénitas o adquiridas (enfermedad de Peyronie’s), cuando se requiere la reconstrucción del pene para una función sexual satisfactoria, o como complemento de prótesis de pene o en indicaciones estéticas bien seleccionadas.

Proceso Quirúrgico: Pabellón de cirugía mayor ambulatoria con todas las medidas de asepsia (campos estériles, cirujano y equipo con tenida estéril,  instrumental estéril, flujo hepa, etc.)Dependiendo del paciente Anestesia local,  loco regional o general
Técnica de inyección: Una técnica de inyección adecuada es fundamental,  no sólo para obtener resultados estéticos óptimos,  sino también para reducir al mínimo el riesgo de infección, que puede tener lugar con la inyección de cualquier relleno de tejido blando. Debe seguirse un estricto procedimiento aséptico para evitar la contaminación. También es importante asegurar que los pacientes sean candidatos adecuados y que no estén afectados por algún trastorno que pudiera aumentar el riesgo de infección o tener otro efecto negativo en los resultados.
En nuestra serie de 67 casos, a dos años de seguimiento, observamos muy buenos resultados, tanto en relleno de glande como de pene sin efectos colaterales secundarios, con inyecciones entre 5 -15 cc de Aquamid ®

PROCEDIMIENTOS DE INJERTO

Injertos de grasa cutánea.

Un injerto de grasa cutánea de dermis libre, incluye todas las capas de la piel y el subyacente tejido subcutáneo después de la eliminación de la epidermis (Nguyen, 1990). Los datos han demostrado que la tolerancia, para una  mayor  supervivencia, de los adipocitos injertados,  depende de una transferencia del injerto rápida y  atraumática.

Los aloinjertos.

Alloderm es una matriz inerte dérmica acelular derivada de tejido de la piel humana donada, las complicaciones del producto,  incluyen la erosión, la fibrosis, Infección, la resorción y pérdida de la piel, que puede tener un grave efecto sobre la longitud del pene y la función (Bruno, 2007). Debido a los datos limitados, el Alloderm  aún debe considerarse como un procedimiento de investigación en cirugía peneana.

Injertos venosos

Esta técnica de  cirugía de aumento cavernoso o  Corpoplastia, consiste  en que los cuerpos cavernosos se amplían  por implantes del injertos venosos bilaterales, fue descrita por primera vez por Austoni et al. (2002). En este procedimiento, una incisión longitudinal de la túnica albugínea desde el pubis hasta el glande a lo largo de la cara lateral de cada uno de los cuerpos cavernosos, luego  los segmentos de vena safena se suturan  en la túnica albugínea. La  corpoplastia podría ser recomendada para los pacientes con severas deformaciones peneanas, principalmente  relacionados con el estado de erección del pene (Austoni,2002 ). Este procedimiento puede asociarse a implante de prótesis de pene.

Diagnóstico diferencial – síndrome del pene pequeño

El «síndrome del pene pequeño » (SPP) se define como una ansiedad por los genitales, principalmente el pene, observado por el paciente, directa o indirectamente (vestido), esto se origina  por  la preocupación de   la longitud y/o grosor del pene en estado flácido, el paciente cree que su pene es de tamaño  inferior a  lo normal para un hombre adulto, a pesar de la evidencia  de un examen clínico y de los estudios complementarios como la medición ecotomografía/ Doppler del tamaño y funcionalidad normal  de su  pene,  para contrarrestar empíricamente esta percepción.
Podría ser una rumiación obsesiva sobre esta percepción, o parte de un trastorno dismórfico corporal (TDC). El grado de  angustia, el nivel de compromiso  emocional y de deterioro del comportamiento,  es a menudo mucho mayor que el  tamaño y naturaleza del defecto. A menudo, la cuestión morfo –funcional específica de pene, es un problema que acarrea desde la niñez, con sus primeras interacciones en gimnasios o ha permanecido latente, no expresada  y/o simbolizada conscientemente.  El tamaño del pene sería entonces en algunos casos  un problema  no reconocido abiertamente, y a menudo precipitada  por  una situación en particular  o contexto, estos generan en un terreno particular, el sufrimiento del paciente, por ejemplo interacción con una pareja que expresa indirectamente o de manera explícita su descontento con el tamaño del pene del paciente (“lo tienes chico”, “mi pareja anterior lo tenía más grande y podía tener placer y sentirme como  mujer”), (Fox, 2006).

Tratamiento de ampliación y modelaje del  glande (cabeza del pene) pequeño y/o con  deformaciones

El glande es una estructura única que contribuye en gran medida a las sensaciones erógenas, tiene una gran sensibilidad y es rico en terminaciones nerviosas especializadas. A pesar de su rico aporte vascular dual, siendo la estructura final del pene,  es relativamente sensible  a  la oclusión vascular y  por tanto a la pérdida de tejido..
La  Mutilación accidental puede ser el resultado de traumatismos accidentales o provocados, mordeduras de animales, etc.  El síndrome de la estrangulación con anillos  y automutilación también  han sido informado por múltiples autores. Las pérdidas de tejido, secundarias a una cirugía genital  iatrogénica, incluyen la resección  en el caso de  neoplasias y también son posibles como resultados de la cirugía de hipospadias,
Las Anomalías en el  tamaño y forma del glande  pueden ser congénitas o adquiridas. Puede ser pequeño como un fenómeno congénito aislado  o como parte de  una  anomalía tipo hipospadias, epispadias  o de un traumatismo genital
Las lesiones adquiridas y  anomalías secundarias, pueden causar extrañas deformidades y  defectos de los tejidos, las que  pueden ser provocadas o  infligidas por accidentes,  traumatismos genitales y  vasculares. También es de interés post prótesis de pene, ya que el glande pierde capacidad eréctil.

EYACULACION PRECOZ O PREMATURA

1. La circuncisión se practica para conseguir menos sensibilidad en el glande, los estudios y nuestra experiencia clínica basada en la evidencia demuestran buenos resultados 
2. Neurotomía de denervación del glande (nervios sensitivos), presentando buenos resultados

LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

Enderezamiento del pene sin extirpación de la placa fibrótica . Esta técnica ambulatoria  con anestesia local nos permite recuperar la funcionalidad sexual
Extirpación  del tejido fibrótico y enderezamiento, reservada a casos complejos 
Tratamiento quirúrgico   de la placa  fibrótica  intracavernosa e implante de prótesis de pene, en caso de disfunción eréctil severa irreversible.

RESULTADOS : El éxito del tratamiento está en directa relación al paciente y el grado y complejidad de la enfermedad. Obteniendo una satisfacción del paciente y su pareja superior al 95%.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE  LA DISFUNCIÓN  ERÉCTIL
PRÓTESIS DE PENE

Existen de dos tipos las semirrígidas y las inflables. 
Las semirrígidas están compuestas de  dos  cilindros de silicona (no rechazada por el organismo), de estructura anatómica, que se introducen en los cuerpos cavernosos del pene y producen la rigidez necesaria para una agradable y adecuada relación sexual.
Este tratamiento presenta un alto índice de satisfacción tanto en el paciente como en su pareja  esta operación para el implante  de prótesis de pene dura aproximadamente 30 minutos, por  una incisión de piel de 4 cm. en la parte inferior del pene.
Las prótesis peneanas, tanto inflables como semirrígidas , han demostrado, su eficacia a través del tiempo y tiene índices de satisfacción , de los individuos y sus parejas superiores al 97% .

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CIRUGÍA DE  LIGADURA  VENOSA

Indicada en casos específicos de fuga venosa, detectadas en exámenes de pletismografía vascular peneana, cavernosografías acompañadas de drogas intracavernosas vasoactivas. Se puede asociar una cavernoso plastia en algunos casos específicos.

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CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL

Indicada principalmente cuando hay daño de arterias principales, sin daño de arterias dorsales o cavernosas. Detectado en estudios Pletismografos y arteriales digitalizados.

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