Hipertrofia benigna de próstata

¿Qué es y cual es la utilidad de la próstata?

La próstata es un órgano genitourinario masculino del tamaño de una castaña situada bajo la vejiga y rodea la uretra en su primera porción. Su principal función es la de producir unas secreciones que permiten que los espermatozoides subsistan en el eyaculado. Puede presentar tres trastornos. el cáncer prostático, el adenoma de la próstata o hiperplasia prostática benigna o la infección de la próstata o prostatitis

La próstata tiene 4 áreas: anterior, periférica, central y de transición. Es en la zona periférica, fácilmente palpable en el tacto rectal, donde se desarrolla la mayoría de los cánceres de la próstata. La zona de transición, que rodea la uretra, es donde normalmente se desarrolla la hiperplasia benigna de próstata (adenoma prostático).

¿Qué es la Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP)?

La HBP se define como un crecimiento de la glándula prostática que determina una obstrucción al flujo urinario, originando síntomas del tracto urinario inferior.
Es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Su prevalencia es del 50% en la 6ª década y casi el 90% en varones de 80 años. En 2010, el 40% de la población tendrá más de 60 años y cada vez  más pacientes consultarán por síntomas  urinarios asociados a  un adenoma de próstata. El adenoma es una enfermedad benigna, independiente del cáncer: no se conviertan en cáncer, pero pueden coexistir en el cáncer de próstata.

¿Cuándo sospechar una HBP?

Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática ocasionada por la HBP existe una dificultad a la salida de la orina desde la vejiga. Esto origina síntomas obstructivos e irritativos urinarios bajos:

Síntomas obstructivos: retraso inicio micción, disminución calibre y fuerza del chorro, micción intermitente o prolongada, goteo postmiccional, sensación de micción incompleta, retención urinaria, incontinencia por rebosamiento.

Síntomas irritativos: micciones frecuentes, micciones nocturnas, micción imperiosa, incontinencia por urgencia, dolor suprapúbico

Manifestaciones objetivas   secundarias a la Obstrucción: trabeculación de la  vejiga , diverticulos de la vejiga, repercusiones hacia los riñones  con hidronefrosis  que  puede conducir a una  insuficiencia renal , infección del tracto urinario, formación de cálculos vesicales, hematuria ( orinas con sangre).  
Síntomas no urinarios: en relación a la obstrucción (pujo exacerbados de la pared abdominal durante la micción), provocando  hernias inguinales  o hemorroides.

  
¿Qué debemos valorar en la historia clínica?

Con el objetivo de unificar criterios en la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior, se han elaborado una serie de cuestionarios y test ( Ver test de HPB)

Existen otras patologías que pudieran tener relación con los síntomas urinarios bajos, como son la diabetes mellitus, accidentes cerebro-vasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de cirugía del tracto urinario, sondaje previo o uretritis

¿Qué exploración física se debe realizar?

El Crecimiento de la próstata se clasifica en:
Pequeña o GI cuando tiene un peso aproximado entre 20-40 gr.
Mediana (volumen II) de 40-60 gr.
Grande (volumen III) más de 60 gr

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Examen de orina con sedimento y urocultivo para descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria.
Análisis de sangre que valore la función renal (creatinina sérica), presente en más del 10 % de los casos avanzados.
PSA (antígeno prostático específico), tanto total como libre.

 

¿Qué es y cómo se interpreta el PSA?

El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico.
Los valores séricos normales de PSA son 0-4 ng / ml, y sus concentraciones se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP, en la prostatitis, el masaje prostático o en la instrumentación prostática.
Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patológico, y en un 50 % de los casos se diagnostica un cáncer prostático mediante biopsia.
El PSA está en el torrente sanguíneo en 2 formas: unida a proteínas y libre. Se observó que la proporción PSAL/ PSAT es más baja en pacientes con cáncer (<15%).
La “velocidad del antigeno prostático” se refiere al incremento de PSA anual superior a 0.75 ng/ ml/ año nos debe hacer sospechar un cáncer de próstata.

¿Cómo tratamos la HBP?

En pacientes con síntomas leves a moderados, tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones:
Alfa bloqueadores:
Reducen los síntomas urinarios bajos. Actúan sobre los receptores alfa existentes en el cuello de la vejiga y la próstata, que son los responsables de la obstrucción por efecto funcional o dinámico.
Inhibidores de la 5-Alfa-reductasa: Reducen los síntomas urinarios bajos y las complicaciones.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Incisión cervico prostática.

Se trata de la incisión transuretral del cuello vesical y la próstata. Esta intervención es simple, rápida, y permite generalmente conservar una eyaculación normal. Se hace especialmente en los hombres jóvenes (< 60 años), teniendo una obstrucción vinculada a una pequeña próstata (< 30 g) con un PSA normal.

Résection endoscópica de próstata.

Es la técnica actualmente quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la hipertrofia benigna de la próstata.
La intervención permite la resección del adenoma por “fragmentos” del segmento prostático que bloquea el canal uretral dejando la “cápsula prostática” constituida por la glándula normal rechazada en periferia por el adenoma. La intervención permite tratar las próstatas hasta 60 gramos, con anestesia espinal o general. La intervención pero no modifica las erecciones

Adenomectomia por vía alta.

En caso de un gran adenoma (superior a 70 gr.), la intervención sigue siendo la clásica “adenomectomia por vía suprapubica”. Los efectos secundarios y los riesgos de esta intervención son los mismos que la resección endoscópica. Esta intervención hecha para adenoma benigno deja el “casco o loge” prostático.
La intervención quirúrgica clásica “ abierta” ha probado su eficacia a través del tiempo, ya que permite retirar perfectamente, hasta la cápsula quirúrgica, adenomas incluso muy voluminoso.
La cirugía abierta si también se prefiere,  si existe un cálculo o un divertículo vesical .

TRATAMIENTOS INVASIVOS ALTERNATIVOS.

Endoprótesis ureterales (“stent”)

Se trata de tubos, plásticos o metálicos, colocados en la uretra prostático, mantenidos en lugar por la presión de la glándula, y que permeabilizan el lumen uretral. Estas prótesis se utilizan en caso de contraindicación quirúrgica absoluta (accidente vascular cerebral o recientes infartos).

Termoterapia

El elemento activo es en general un sistema de microondas.
La hipertermia corresponde a una temperatura intraprostática incluida entre 42°C y 45°C. Técnica abandonada ya que no muestra ninguna eficacia clínica.
La termoterapia la temperatura del tejido prostático se eleva a más 45° y puede crear una necrosis de los tejidos orgánicos definitiva. Esta necrosis es sustituida teóricamente por tejido conjuntivo que se retracta de forma secundaria, consiguiendo una disminución del volumen prostático. Se utiliza poco y no hay resultados concluyentes de esta técnica.

TUNA®: este sistema permite una subida de la temperatura prostática por microondas, lo que implica una coagulación y una retractación del tejido prostático. Se utiliza muy poco.

Résection prostático por láser:
Las indicaciones de la resección prostática por láser son limitadas por el costo del equipamiento y sobre todo por los efectos secundarios irritantes que duran 2 a 3 semanas como mínimo… Este tipo de tratamiento, foto-coagula la parte mas central de la próstata, se utiliza principalmente en pacientes en los cuales estaría contraindicado una cirugía clásica. Nuevos equipos en la actualidad permitirían aumentar sus indicaciones.